参加申し込み（認知症のある方とのコミュニケーション）

参加を希望する内容 (必須)
認知症のある方とのコミュニケーション(10/27)

氏名 (必須)

職種 (必須)
作業療法士（大学院生を除く）学生その他（右欄にお書きください）　その他：
医療・保健・福祉関連職以外の方は「その他」を選び，「一般」とご記入下さい

割引サービス
有効期限内の割引クーポンをお持ちの方は，以下にチェックを入れてください
割引クーポンを持っています

割引クーポンを利用する方へ
クーポン番号を入力してください：
申込者（記入者）以外でクーポンを利用する方の氏名を記入してください：

申込者以外は2名まで割り引き可能（別途申込み不要）
なお，クーポンは当日，必ずご持参ください

所属 (必須)

「学生」の場合は所属養成校名を記述してください

返信用メールアドレス (必須)

「@ot-lab.org」のメールアドレスが受信できるよう設定をお願いします
Yahoo mail, Gmail, Hotmail，iCloud.comの場合，こちらの返信が不配となることがあります
これらのメールアドレスをご使用の場合は，下項目↓に予備のメールアドレスとして，その他のメールアドレスを必ず入力してください

予備のメールアドレス (任意)

携帯電話など，上項目↑とは別のメールアドレスを入力してください（任意）
こちらのメールアドレスにも返信メールを配信いたします

申し込み後，入力いただいたメールアドレスへ申込み内容を確認するためのコピーメールが送信されます．もし，受信されない場合は，入力したメールアドレスが間違っている可能性があります．その場合は，再度この入力フォームからお申し込み下さい．

スパム対策1
(必須：半角で入力して下さい)

スパム防止 2
50+28= (必須：半角で答えを入力して下さい)

承認と送信　（内容を確認してチェックを入れてください，全てチェックが入ると「送信」できます）．
確認画面は表示されません．「送信」前に内容を良くご確認ください．
申込み後，内容確認のコピーメール以外にも，4日以内に参加受付完了等のメールを必ず差し上げます．
申込みから4日以内にこちらから返信がない場合は，ご面倒ですが事務局へ電話にてお問い合わせください．