参加申し込み（セラピストのための生理学）

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セラピストのための生理学(1/12)

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職種 (必須)
作業療法士（大学院生を除く）学生その他（右欄にお書きください）　その他：
医療・保健・福祉関連職以外の方は「その他」を選び，「一般」とご記入下さい

割引サービス
有効期限内の割引クーポンをお持ちの方は，以下にチェックを入れてください
割引クーポンを持っています

割引クーポンを利用する方へ
クーポン番号を入力してください：
申込者（記入者）以外でクーポンを利用する方の氏名を記入してください：

申込者以外は2名まで割り引き可能（別途申込み不要）
なお，クーポンは当日，必ずご持参ください

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「学生」の場合は所属養成校名を記述してください

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「@ot-lab.org」のメールアドレスが受信できるよう設定をお願いします
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この場合は，下項目↓に予備のメールアドレスを必ず入力してください

予備のメールアドレス (任意)

携帯電話など，上項目↑とは別のメールアドレスを入力してください（任意）
こちらのメールアドレスにも返信メールを差し上げます

申し込み後，入力いただいたメールアドレスへ申込み内容を確認するためのコピーメールが送信されます．もし，受信されない場合は，入力したメールアドレスが間違っている可能性があります．その場合は，再度この入力フォームからお申し込み下さい．

スパム対策1
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スパム防止 2
33+22= (必須：半角で答えを入力して下さい)

承認と送信　（内容を確認してチェックを入れてください，全てチェックが入ると「送信」できます）．
確認画面は表示されません．「送信」前に内容を良くご確認ください．
申込み後，内容確認のコピーメール以外にも，4日以内に参加受付完了等のメールを必ず差し上げます．
申込みから4日以内にこちらから返信がない場合は，ご面倒ですが事務局へ電話にてお問い合わせください．